Calidad del registro de las historias clínicas del servicio de hospitalización del Centro de Salud Materno Infantil El Bosque. Trujillo, Perú. 2019

Abstract

Se evaluó la calidad del registro (CR) de las historias clínicas (HC) del servicio de hospitalización del Centro de Salud Materno Infantil El Bosque en Trujillo (Perú) en febrero del 2019 en un estudio retrospectivo, transversal en 20 HC de pacientes atendidas por parto vaginal y puerperio. Se excluyeron HC deterioradas, incompletas, extraviadas o inubicables, y aquellas de pacientes referidas a otros nosocomios para atención definitiva. Para evaluar la CR se utilizó la Norma Técnica de Salud de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud del Ministerio de Salud del Perú. Se obtuvo un 100 % de calidad satisfactoria (CS) en el registro de las HC en la evaluación global. La CR fue satisfactoria en un 100 % en las dimensiones enfermedad actual y antecedentes, plan de trabajo, tratamiento y formatos especiales. Las dimensiones filiación, examen clínico, notas de evolución, registros de enfermería / obstetricia y especificaciones de alta presentaron un 95 % de CS. La dimensión diagnósticos presentó un 65 % de CS y la dimensión atributos de la HC, obtuvo un 45 % de CS. Ninguna HC obtuvo una calidad deficiente. Se concluye que la CR de las HC fue satisfactoria, con algunas dimensiones por mejorar.