Diseño de un formato estandarizado para mejorar la calidad del registro de la historia clínica ambulatoria del Hospital II Luis Heysen Inchaustegui - Essalud; primer semestre 2015

Abstract

La auditoría es el análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención médica, incluye registro de la atención, procedimientos, uso de recursos y resultados que repercuten en el desenlace clínico y la calidad de vida del paciente. Objetivos: identificar la calidad del registro de las historias clínicas (HC) de consulta externa del servicio de cirugía , y si cumplen con sus funciones; asimismo diseñar y proponer un formato estandarizado de HC a partir del formato de auditoría utilizado como instrumento de evaluación. Materiales y Métodos: Se se tomaron muestras aleatorias y representativas de historias clínicas de la atención ambulatoria durante el primer semestre del año 2015 en las 5 especialidades del Servicio de cirugía del Hospital II Luis Heysen Incháustegui-ESSALUD, Red Asistencia! Lambayeque,. Se auditaron : 66 (HC) de Cirugía, 54 (HC) de Oftalmología, 81 (HC) de Otorrinolaringología, 92 (HC) de Traumatología, y 72 (HC) de Urología; utilizando como instrumento de evaluación el Formato de auditoria de la historia clínica ambulatoria, el cual consta de 36 ITEMS a registrar. Resultados: Se encontró: un promedio de 15 ITEMS registrados que corresponden a un 47 % , siendo el registro muy similar en las diferentes especialidades del Servicio de cirugía. Respecto al registro para el cumplimiento de Funciones se encontró: Función legal: 80%, función Docente 30% y la función administrativa 30%. Conclusiones: la Calidad del registro de la HC es pobre para la mayoría de variables evaluadas. Y cumplen la Función Docente y legal en la especialidad de cirugía con porcentajes >80% y 90% respectivamente y la función legal a nivel de Servicio con 89.5%. La implementación de un formato estandarizado de historia clínica y la auditoría médica mejorará la calidad del registro de la historia clínica ambulatoria.