Calidad del registro de historias clínicas en la consulta externa del Hospital I Albrecht en el período 2019

Abstract

A pesar de su importancia, a menudo se le da poca prioridad al mantenimiento de registros clínicos. Es común encontrar entradas ilegibles, comentarios ofensivos e información faltante, ya menudo hay inconsistencia entre las entradas de diferentes profesionales de la salud1. A nivel europeo no hay una guía fija que dicte el formato de las notas clínicas. Financiado por el programa de salud de la Unión Europea, en julio de 2014 se publicó una descripción general de las leyes nacionales sobre registros de salud electrónicos en los estados miembros. Esto indica que, hasta la fecha, todos los países utilizaron uno o varios sistemas de registros de salud electrónicos. También mostró que el requisito en cuanto al contenido de estos registros variaba ampliamente de listas detalladas a referencias simples. Para hacer frente a esta variabilidad, varias organizaciones profesionales (asociaciones médicas, organismos de enfermería, etc.) y los fideicomisos de atención médica han creado pautas explícitas sobre el mantenimiento de registros (qué se debe registrar y de qué manera) y esto es algo que vale la pena explorar con su actual hospital / cuerpo profesional.